RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
GROUPES
Créez le nom de votre groupe
Niveau pilote* DébutantMoyenBon
Taille du pilote* SMLXLXXL
ASSURANCES
Pour votre sécurité, il est impératif de nous fournir le nom d'assurance et le N° du contrat
Coordoonées téléphoniques et nom de la personne de votre famille à prévenir en cas d'urgence
RENSEIGNEMENTS SANITAIRES
Ce questionnaire restera confidentiel et personne n'y aura accès
Groupe sanguin* ---O+O-A+A-B+B-AB+AB-Ne sais pas
Avez-vous déjà été malade ou présenté des malaises ?* ouinon
Avez-vous déjà été hospitalisé ?* ouinon
Êtes-vous hémophile ?* ouinon
Êtes-vous asthmatique ?* ouinon
Êtes-vous épileptique ?* ouinon
Êtes-vous allergique ?* ouinon
Avez-vous des problèmes cardiaque ?* ouinon
Une altitude à respecter ?* ouinon Si oui, précision (altitude en mètres) :
Suivez-vous actuellement un traitement prescrit par un médecin ?* ouinon Si oui, précision (altitude en mètres) :
RENSEIGNEMENTS SÉJOUR
Durée du Raid* 1 jours atlas2 jours atlas3 jours atlas3 jours Dunes Sud Draa
Date du séjour du*
au*
